대구한의대한방병원                                                           IRB-240704-VER.8.0

[서식25]

계 획 서 위 반 / 미 준 수 보 고 서

다음과 같이 임상연구심사위원회에 보고합니다.

연구명 (영 문)
연 구 책임자		성 명			연락처
		소 속			직 위
연 구 대 상		□ 약 물 □ 의료기기 □ 진단 및 치료법 개발 □ 기 타
		특 성	(※ 기타 설명이 필요할 경우 별첨 제출)
대 상 자			계획된 대상자 ( )명 중 완료된 대상자 ( )명
IRB 승인기간			202 년 월 일 ~ 202 년 월 일 ( 개월)
의뢰기관	기관명
	주소(연락처)
	직 위			성 명
계획서 위반/ 미준수 보고 내용			□별첨
첨부사항

상기 임상 연구 도중 위와 같은 계획서 위반/미준수 사항을 임상연구위원회에 보고합니다.

보고일자	202 년 월 일
연구책임자	(인)

대구한의대한방병원 임상연구심사위원회 귀중

접수번호	DHUMC-	접수처	IRB (접수자 인)	접수일	202 . . .